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濒临血糖畛域欠安、等多重挑战，医疗团队何如通过系统的评估与个性化的调整决策，自在收场血糖和心血管健康的概述措置？

案例贵府

患者，男，60岁。

主诉：血糖升高10年

现病史：患者约10年余前，体检发现血糖升高，无口干、多饮，易饥，多食，多尿，体重进行性着落，无皮肤瘙痒，无心悸、出汗、易怒、肢体震颤，在当地病院就诊，完善检查后会诊为“2型糖尿病”，经降糖等调整后病情较前缓解。平素持久应用“赖脯胰岛素早餐前12u、中餐前16u、晚餐前16u”降糖调整。患者在2021年11月自测血糖升高，空心血糖（FPG）最高达15mmol/L，无恶心、吐逆，无腹痛等不适，于我院门诊就诊，为求进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收入我科。

既往史：：10余年前，患者发现血压升高，最高达180mmHg，持久口服硝苯地拖沓释片 1片 逐日两次（bid）降压调整，自愬血压畛域可。

个东说念主史：抽烟史35年，平均20支/日；饮酒史35年，平均50ml/日。

家眷史：无特殊

躯壳检查：身高180cm，体重73kg（发病以来体重持续进行性着落），体重指数（BMI） 22.5kg/m2，血压 79/157mmHg，余系统检查无昭着特地。

实验室稀奇他援助检查：

初步会诊：1.2型糖尿病伴血糖畛域欠安2型糖尿病2.冠状动脉粥样硬化性腹黑病频发房性早搏心功能I级3.高血压性腹黑病左房增大

室停止增厚心功能I级4.动脉粥样硬化症5.高血压3级 很高危6.骨质疏松

调整决策及调整历程：

●降糖调整第一步：胰岛素泵强化降糖第二步：强化后续调整

●降压调脂调整：逐日服用20mg、阿司匹林1片、阿托伐他汀钙20mg

注 qd：逐日一次，bid：逐日两次，ih：皮下打针，po：口服

出院决策：1.利拉鲁肽 1.2mg qd ih，2.盐酸二甲双胍 0.85g bid po，3.阿司匹林肠溶片 1片 qd po，4.阿托伐他汀 1片 qd po，5.硝苯地拖沓释片 2片 qd po

嘱患者依期返院随访，不适随诊。

2022年3月复查反馈：返院复查，患者反馈日常监测流露血糖、血压畛域考究，未有不适。因使命原因需要不定时出差，常常遗漏打针决策，但愿改为更为方便的决策。

决策调理：经评估患者病情及个东说念主需求后，将逐日一次皮下打针利拉鲁肽1.2mg调整调理为每周一次皮下打针司好意思格鲁肽0.5mg调整，余调整决策不变。嘱患者对峙日常监测，依期返院复查，不适随诊。

随访情况：●血糖、体重随访情况

●冠心病转归情况（2021年11月与2022年3月）

2021-11-25 CT检查讲明：特殊血管及部位三维成像，1.CT所见提醒冠心病，累及左前降支近段及中段（狭小50%-70%），右冠近段及左旋支近段（狭小25%-50%），请团结临床必要时造影检查。2.右冠上风型冠状动脉。予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀行冠心病二级防护调整。

2022年3月复诊，在局麻下行聘任性冠脉造影术，术中发现：左骨干未见昭着狭小，前降支中段及远段可见多处狭小，最重约50-60%狭小，TIMI血流3级；回旋支未见昭着狭小，TIMI血流3级；右冠中段远段可狭小约55-60%，TIMI血流3级，右冠上风型动脉。未达到支架植入标准，持续口服药物防护调整。

●动脉粥样硬化转归情况（2021年11月与2024年4月对比）

2021年11月初诊，颈动脉超声提醒右侧颈动脉肇端段、左侧颈总动脉及左侧颈动脉反叉处粥样硬化斑块造成。

2024年颈动脉超声复查：双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块造成（多发），趋向于（软斑、混台斑），斑块处狭小率：小于50% ↓。右侧锁骨下动脉斑块造成，趋向于（硬斑）。

●高血压性腹黑病转归情况（2021年11月与2024年4月对比）

2021年11月初诊时，腹黑超声提醒：1、左室增大，室停止增厚，升主动脉增宽；2、主动脉瓣钙化；3、三尖瓣中度返流；4、左室、右室舒张早期驰张功能缩小。

2024年4月复诊时，腹黑彩超提醒：1、左房增大，室停止增厚 ；2、三尖瓣轻度返流；3、左室、右室舒张早期驰张功能缩小。

大家点评

Q1

能否谈谈关于这一案例，您的诊疗想路是什么？

罗海霞：这位老年男性2021年在我科室住院调整，2型糖尿病（T2DM）病史十年，既往使用餐时胰岛素三餐前打针决策，但血糖一直畛域不睬想，FPG以至高达15mmol/L，何况胰岛素剂量较高，快要50u。住院时陪伴糖尿病酮症症状，求进一步调整。经系统检查后，发现患者除T2DM之外，还同一多种疾病，包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和高血压性腹黑病等。

关于这样一位患者，患者住院时酮症昭着，需短期内赶快缓解高糖毒性，故先行院内短期胰岛素泵强化降糖六日，咱们看到患者的血糖得到初步畛域。接下来就需要计议后续院外持久的血糖措置决策，那么咱们何如进行聘任呢？

最初咱们细则会计议血糖的畛域，其次需要计议兼顾心血管获益的决策。在这一方面，国表里的计议指南齐残忍，部分胰高糖素样肽-1（GLP-1RA）具有明确的心血管获益，应看成T2DM同一ASCVD/高危身分的一线调整聘任之一[1-2]。

是以这个患者在短期强化调整事后，咱们将决策调理为GLP-1RA蚁合二甲双胍，出院后4个月随访咱们看到患者的血糖改善情况比较空想。何况在扫数这个词调整历程中，患者的心血管病程也保持在解析情景，这主要体当今三个方面：1）冠心病方面，在三年的随访中，患者的冠状动脉狭小率解析在50%~70%；2）高血压性腹黑病方面，通过腹黑彩超检查，发现室停止增厚的情况也莫得昭着加剧，证据患者的腹黑结构也处于解析情景；3）颈动脉斑块方面，通过颈动脉彩超检查，发现颈动脉斑块情况亦然解析的，莫得昭着加多。

为什么这样说？因为咱们知说念颈动脉粥样硬化是不成能排斥的，只会越来越严重。但这位患者在三年的随访当中，颈动脉斑块的大小莫得昭着的加多。在本年的随访中，患者的颈动脉斑块狭小率小于50%，是以颈动脉颈动脉粥样硬化的情况亦然解析的。因此这位患者的心血管获益是明确的，何况扫数这个词调整历程中也莫得出现过低血糖响应，是以安全性也比较考究。因此，关于患者的血糖畛域和心血管获益，医患两边齐认为达到了咱们预期的效力。

Q2

关于这个案例，您有哪些调举座会和反想？

罗海霞：关于这个案例，我的调举座会有两点。第一个体会是，目下临床的降糖药物有好多，举例新式降糖药物GLP-1RA不仅不错缩小血糖，还不错畛域体重，缩小血压和血脂，从而收场心血管的保护作用。咱们再团结这个患者的情况，最初血糖畛域欠安，其次他在2021年住院时有体重着落的情况，是以这个患者的诉求有两点，第少许降糖，第二点但愿体重或者解析下来，不要再进一步缩小。而咱们齐知说念GLP-1RA这类药物，大多应用于超重或者痴肥的患者当中，因为它通过畛域食欲、减速胃排空等作用机制，不错使体重得到一定畛域。关联词，关于这位BMI日常的患者，咱们因为计议到他同一有ASCVD，是以尽管体重日常，咱们认为照旧需要应用GLP-1RA。是以对患者进行充分交流事后，取得了患者的喜悦，咱们使用了GLP-1RA。在调整的三年时辰里，咱们每年齐进行了随访，随访中血糖畛域的比较好，其次心血管也有一定获益，此外，令东说念主惊喜的是，患者的BMI值解析在21kg/m2傍边，莫得进一步着落，是以这个降糖调整是比较空想的决策。

第二个体会是，我认为关于T2DM的临床措置，除了畛域血糖之外，咱们也要爱重关于心血管的概述措置。那么何如措置呢？我认为不错转头为三点。第少许，咱们会对患者进行T2DM疾病宣道，陈说患者平时要进行生存口头干与，细心饮食，适量招引，戒烟戒酒等等，不仅对T2DM病情缓解有公正，何况也不错在一定进程上畛域心脑血管疾病的高风险身分。第二点，通过药物改善心脑血管的高风险身分。若是血压过高，建议加用一些降压药物，让血压畛域在80/130mmHg以内，不错改善血管受损情况。另外即是血脂，尤其是极低密度脂卵白，它对动脉粥样硬化的影响稀奇大。是以在患者细心饮食的基础上，不错加用他汀类的降脂药物，将低密度脂卵白畛域在1.8mmol/L以内，从而起到保护血管的目的。第三点，关于还是同一有心脑血管疾病的患者，咱们也会建议早期调整、早期干与，以达到减速病情发达的目的，幸免出现更严重的心脑血管疾病，从而改善患者后续生存中的质料。

大家点评

Q1

您认为这个案例有哪些值得临床学习和交流之处？

童强：这个病例是一个老年患者，发病时辰较长，T2DM病史有10余年，在院外经过前期的调整决策，一段时辰内血糖比较解析，在2021年住院前期出现了血糖波动。同期这个病例最大的一个特色即是恰当咱们中国大部分患者所佩带的个东说念主危机身分，包括抽烟史、高脂血症和高血压。

关于这样的病例，我认为是有必要去学习的。因为在临床中，咱们内分泌科的药物在最近5~10年的发展是曲常赶快的，调整理念也发生了质的窜改。比如在曩昔，咱们认为利弊地畛域好血糖、防护并发症，即是咱们调整的重心办法。关联词跟着近几年指南版块的更新，咱们认为除了要更好地调控血糖，防护并发症，更伏击的是蔓延患者的灵验生命年，减少靶器官的毁伤。

是以关于这样的病例，一个是老年患者，发病时辰长，既往经受了胰岛素三次打针的口头调整，同期同一有T2DM陪伴疾病，包括高血压、高脂血症，还有个东说念主不良生存风气，其诊疗历程可能会给咱们临床大夫提供愈加灵验的调整教训。

Q2

跟着T2DM措置理念的变迁以及新式降糖药物的出现，“早期降糖”、“关隘前移”等不雅念逐步深远东说念主心。在“健康中国2030”筹画的布景下，能否请您西宾一下T2DM患者早调整的伏击性以及临床何如鼓励“关隘前移”？

童强：这个问题提得稀奇好，关于T2DM的措置，咱们持久是跟跟着指南的变更，对患者进行慢病措置。慢病措置需要提到的即是持续性、灵验性和对峙性这三点。与前10年的指南比较，目下的指南在T2DM的措置理念上残忍了三个同等伏击的板块，一是血糖措置，二是体重措置，三是ASCVD计议的措置，把这三个贪图列为同等伏击的风险身分，纳入到T2DM措置的办法之中。

为什么要这样措置？第一个，通过灵验地措置患者的心肾靶器官，包括ASCVD的风险，不错灵验地擢升患者的生命年。第二个，通过灵验地改善患者的体重指数，进行体重措置，不错减少因调整带来的反作用，同期不错防护更多疾病的发生。第三个，通过擢升T2DM的计议意志，擢升患者自我措置智商，达到灵验的防护目的。

跟着最近几年各式会议指南的解读，各式大家组指南的竖立，环球对指南的变革还是达到了一致性的招供，齐认为除了措置好血糖，灵验地措置患者的靶器官毁伤，包括ASCVD，心血管、肾脏等，不错灵验地改善患者的预后。同期，改善体重不错灵验地擢升血糖的达标率。

何如落地这个理念？目下我个东说念主认为，看成内分泌科大夫需要作念的即是鼎新传统不雅点，同期利用灵验的医用器具，来调理咱们关于疾病的意志。第少许，咱们需要对患者的举座危机身分进行早期把控，哄骗利弊快捷灵验的医用器具赶快地评估患者ASCVD风险，包括腹黑、肾脏等风险。第二点，不错通过医用器具灵验评估患者的脂肪异位千里积问题，包括内脏脂肪千里积、BMI措置等。通过器具筛查和住院前患者评估，进一步领导咱们应用新式降糖药物，举例指南提到的GLP-1RA，或者钠-葡萄糖共转运卵白2防止剂（SGLT2i），通过合理当用以赶早期应用药物，匡助患者获益。第三点，要加强患者对疾病的意志，以及对新式药物的了解，减少患者对药物的怯怯。好多老庶民会提到，讲究药物对肝肾可能会产生反作用，咱们要通过科学严谨灵验的循证医学字据，对患者进行证据和科普。

一言以蔽之，我个东说念主认为，想要灵验现实“健康中国2030”筹谋，鼓励T2DM措置关隘前移，最初临床需要充分应用医学器具，对患者进行赶快筛查，领导医师用药。其次，利用科普著作、视频等资源，减少或排斥患者对疾病和药物的怯怯面容。

大家简介

罗海霞 主治医师

巴南区东说念主民病院内分泌科 主治医师 共产党员

2013年毕业于重庆医科大学临床医学（七年制本硕连读），赢得硕士学位，毕业后一直从事内分泌临床使命。曾在中国科技中枢期刊发表论著一篇、SCI一篇

现任重庆医学会内分泌学(第八届)垂体与性腺学组后生委员会委员、重庆市医师协会作事病医师分会作事性内分泌代谢性疾病学组委员

老练掌抓糖尿病、糖尿病急慢性并发症、甲状腺疾病、骨质疏松等内分泌疾病的诊治

大家简介

童 强

陆军军医大学新桥病院内分泌科 主任医师 教导 主任助理

照应标的：糖尿病足下肢血管介入及创面竖立临床照应

海外血管定约中国分会后生委员

中国医促会糖足分会足病师组委员

重庆市医学会内分泌专委会委员兼通知

重庆市医师协会内分泌专委会常务委员

重庆市中西医团结协会糖尿病分会副主任委员

重庆市医学会糖尿病分会糖尿病足学组副组长

把握国度当然基金1项，省部级课题2项；承担国度当然科学基金7项

获重庆市科技突出一等奖

国表里发表论文20余篇，论文收录于JCEM、Diabetic Medicine、EMBO Mol Med. 等杂志

参考文件：

[1] 中华糖尿病杂志. 2021，13(4): 315-409.[2] Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S5-S10.

“此文仅用于向医疗卫生专科东说念主士提供科学信息，不代表平台态度”